医院开展首例全乳切除术即刻乳房重建术

近日，医院乳腺中心B区为一位年轻的乳腺癌患者实施了SSN+SLND+LD联合假体的乳腺癌即刻乳房重建手术（乳腺癌乳房全切术+前哨淋巴结活检术+背阔肌皮瓣转移联合假体乳房重建术）。该手术得到了麻醉手术科与医学工程部等科室的协助，术中各环节配合默契，帮助患者战胜病魔，获得信心。

术前设计好肌皮瓣切取范围对乳房重建至关重要。在手术前，针对患者乳房高度和基地宽度进行准确测量，结合乳房体系对假体容量进行选择。为站立位患者标记双乳房下皱襞线和锁骨中线，同时标记腋前线，对锁骨中线到腋前线的距离及双侧乳房高度进行测量，结合测量数值选择合适的假体。术前测量健侧乳房基底宽度（W）、凸度（P）、高度（H）、皮质厚度（F）、补片=基底宽度-1，背阔肌=基底宽度-2.5。假体凸度+背阔肌厚度（50px）-皮质厚度=乳房凸度。也可利用医学影像和计算机技术的三维重建技术对健侧乳房模型进行虚拟手术，最后依据健侧乳房模型设计皮瓣， 在手术过程中将皮瓣折叠成重建的乳房，可使重建乳房轮廓更美观、形态更对称。

在术前的准备工作完成之后，乳腺中心B区主任梁俊青团队在天津肿瘤医院黄清丰教授的指导下，为患者进行了前哨淋巴结活检术、左乳全切术、背阔肌皮瓣游离术与假体植入术，手术成功，术后患者恢复良好。

乳腺癌即刻乳房重建术后第一日 VS传统乳腺癌术后

*哨淋巴结活检术：于左乳晕皮内注射美兰1ml，5min后，沿已设计切口切开皮肤、皮下，沿蓝染淋巴管达腋窝，见蓝染淋巴管，并将周边可疑淋巴结一并摘除送检。

*左乳全切术：沿术前标记做乳晕缘圆形切口，逐层切开皮肤、皮下，游离皮瓣，上至锁骨、下至肋缘，外至腋中线、内至中线。完整切除包括乳头及肿物在内的皮肤、皮下脂肪、腺体直至肌层，连同胸大肌筋膜一并切除。

*背阔肌皮瓣游离术：结合术前设计，对皮肤进行切开，同时切开皮下组织以及背阔肌筋膜。将肌肉进行潜行剥离，然后在腋后方皱襞位置找到背阔肌前缘。从上到下的对背阔肌和前锯肌的分离，按照需要的肌肉容量将背阔肌起点切断。借助从远到近的方式，取皮瓣。当其游离到腋窝的时候，帮助患者保护肩胛下的胸背血管神经蒂，将背阔肌起点切断，促使其能够充分游离，方便对肌皮瓣进行转移。参照健侧的乳房大小作为对皮瓣切取范围依据，切取皮瓣时需保留0.2～0.5 cm的皮下脂肪层，从而给皮瓣提供血运和毛细血管网层, 对于其余脂肪而言，尽可能的保留记肌肉表面和背阔肌前缘脂肪组织。若游离到腋窝位置, 则需要留置负压引流管, 此后将其缝合，帮助患者转换为半坐卧位，在腋窝位置留置负压引流管。

*假体植入术：

乳房切除术后，用剥离器沿胸大肌外侧缘钝性分离胸大、小肌间隙。剥离范围上至锁骨下，下至乳房下皱襞下1-50px腹外斜肌腱膜处，内至胸骨正中线，外下方需保留胸浅筋膜完整。所剥离腔隙应足够大，操作应轻不井充分止血沖洗用溢水法测量切取的乳房组织的体积，再次评估所需假体容量。检查假体有否渗漏，包膜厚度是否均匀，有无薄弱点。将假体置入胸大肌后。圆型假体中心点对准乳房正后方。胸大肌完整盖假体理于外侧皮下。于胸壁放置引流管。将胸大肌外侧缘、及乳房下皱缝合。

*假体乳房重建的适应症：

(1)病情中等或术后不需放疗者；(2)患者不适合或不愿意接受其他手术乳房再造者；(3)双侧乳房再造者。

*为什么选择背阔肌：

自体组织即刻乳房再造自体组织乳房再造可获得一个更自然、有一定下垂度、质地软、温度一致、可耐受放射治疗的乳房。自体组织可来源于背部、腹部、臀部大腿以及大网膜。根椐皮瓣的血供情況可分为带蒂皮瓣及游离皮瓣。其中应用较广泛的是背阔肌肌皮瓣。背阔肌肌皮瓣最初主要用于乳腺癌根治术后创面的覆盖。该皮瓣由胸背动脉供血，是一血运丰富，非常可靠的皮瓣。该皮瓣所附着皮岛的方向和位置具有较大的灵活性。在切口的选择方面除根椐手术要求来决定外，尚可参考病人的意愿，选择顺皮纹、橫行或由外上至内下斜行方向的切口，使手术切ロ位于低位或隐蔽于乳罩帯下。另外，在保留皮肤乳房切除即刻乳房再造时，由于不需皮肤或仅需要少量的皮肤，可通过腋侧切口或使用腹腔镜技术获得背阔肌肌而消除背部痕。常规背阔肌肌皮瓣是应用最广泛的一类皮瓣，皮瓣包括全部或大部分背阔肌以及相应修复乳腺癌乳房切除后缺损大小的皮肤和皮下组织。由于组织量有限可结合乳房假体或永久扩张器乳房假体联合应用。手术时将带蒂的肌皮瓣从背部向前转移到胸部乳房切除区，背阔肌与乳房下髪处胸壁缝合固定，与胸大肌一并形成置入乳房假体的經隙。另外，尚需注意将肌肉与侧胸壁缝合固定以防假体移位至背部。由于乳房假体位于一较合适的肌腔隙内并发症明显减少。手术适合于：(1)乳房切除后没有足够的皮肤，没有足够的下腹部组织再造乳房者；(2)以往接受过胸部放射治疗乳房切除病人；(3)对于乳房较小者可采用扩大背阔肌肌皮瓣技术全自体组织乳房再造。手术时将整个背阔肌范围相应的皮下脂肪一同分离，对富余的部分皮肤可去表皮后一同置于胸部乳房切除后的皮瓣下进行再造乳房的塑形，以增加乳房的大小。但需要注意的是在背部皮瓣分离时应保留足够的皮下组织以防供区皮瓣坏死。

（乳腺肿瘤科B区  梁俊青）

梁俊青

肿瘤细胞学博士、主任医师、教授、硕士研究生导师

乳腺中心学科带头人.内蒙古自治区肿瘤医院乳腺中心B区主任

肿瘤生物治疗中心主任。

出诊时间:每周一全天

乳腺中心学科带头人梁俊青教授团队秉承乳腺肿瘤=精准+微创+功能+美学+心理构建手术及综合治疗的新理念，造福更多患者。