大咖评新锐 | 仝伟兵教授：践行乳腺癌MDT模式，助力个体化精准治疗

引言

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，近年来发病率不断攀升，人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌约占全部乳腺癌的20%-25%，其恶性程度高、病情进展迅速、易发生淋巴结转移，实现乳腺癌的个体化精准治疗及全程管理至关重要[1]。此次《医师报》邀请内蒙古自治区肿瘤医院MDT团队分享一例HER-2阳性乳腺癌患者MDT诊疗过程，并请仝伟兵教授结合该病例探讨乳腺癌全程规范诊疗及前沿新辅助策略。

一例高危HER-2阳性乳腺癌患者诊疗病例分享

患者女，58岁，主诉确诊右乳癌4年余，右乳癌改良根治术3年余，脑转移瘤术后2年6个月。

现病史

2019年2月：患者于外院行右乳肿物穿刺活检，提示：右乳浸润性癌。免疫组化：雌激素受体（ER）（-），孕激素受体（PR）（-），HER-2（3+），Ki-67（55-60%+）。头颅MRI增强未见明显异常。其他基线检查未见远处转移。确诊为：右乳浸润性癌（T3N1M0 Ⅲa期 ）。确诊后于外院完成8周期新辅助化疗，方案为AC-TH。

2019年11月：患者于外院行右乳癌改良根治术，术后病理提示：1.（右乳）新辅助化疗后残留高级别导管内癌伴化疗反应，最大径约0.8cm，不除外有微浸润，未见明确的神经及脉管侵犯。2.残留癌负荷分级Ⅱ级（RCB-Ⅱ、部分反应，中等残留病变。）3.基底切缘、四周切缘、乳头、乳晕未见癌侵犯。4.腋窝脂肪组织中经全部取材后未查及淋巴结，未见癌。5.（胸肌间）未查及淋巴结，未见癌。免疫组化：ER（1+，约1%），PR（-），HER-2（3+），Ki-67（约60%+），术后规律单靶治疗到1年。

2020年8月：患者复查出现脑转移（MRI回报：右侧小脑半球异常信号，考虑转移瘤；大小3.5x2.5x1.5cm（单发）），遂于外院行右乳癌脑转移灶切除术，术后病理：脑组织中可见癌，结合免疫组化结果：乳腺癌转移。免疫组化：ER（-），PR（-），HER-2（3+），Ki-67（10-20%+），GATA3（+），CKAE1/3（+），P40（散在+），CK8/18（+），GCDFP（+）

2020年11月：患者自觉头痛，乏力不适，步态不稳入院。

既往史和个人史

糖尿病12年，血糖控制可。

胆囊切除术后，子宫切除术后，右乳癌术后，脑转移灶切除术后。

青霉素、头孢过敏。

45岁绝经，G4P2。

体格检查

患者步态不稳，有轻微言语不清，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征弱阳性。

双乳不对称，右乳缺如，右胸壁可见一长约20cm手术瘢痕，愈合良好，左乳发育正常，左乳未触及明显肿物，浅表未触及肿大淋巴结。

辅助检查

头颅增强MRI显示右侧小脑半球（原术区）见不规则异常信号，边界不清，范围约25mm×20mm，增强扫描可见不均匀强化。右侧小脑半球异常信号，考虑转移瘤（图1）。

图1 头颅增强MRI

入院诊断

1. 右乳浸润性癌（cT3N1M1 Ⅳ期  Her-2 阳性）

2. 脑继发恶性肿瘤

3. 右乳癌脑转移瘤术后

4. 2型糖尿病

治疗方案

第一次多学科诊疗（MDT）：吡咯替尼400mg，后因不耐受改为320mg，卡培他滨2.0g bid，伊尼妥单抗400mg，放疗科会诊后建议全脑放疗，患者及家属拒绝放疗。

第二次MDT：吡咯替尼320mg，卡培他滨先为2.0g bid ，后调整1.5g bid ，伊尼妥单抗400mg，颅内转移病变放射治疗，处方剂量6MV X线 IGRT 95%PGTV 52.5Gy/3.5Gy/15F。

疗效评估

第一次MDT：入院时，头颅增强MRI显示右侧小脑半球见不规则异常信号，边界不清，范围约25mm×20mm,增强扫描可见不均匀强化。治疗4周期，头颅增强MRI显示右侧小脑半球异常信号，较前（2020-10-29）缩小。治疗10周期，头颅增强MRI显示右侧小脑半球异常信号，较前（2021-01-26）稳定。16周期后，头颅增强MRI显示右侧小脑半球异常信号，较前（2021-06-01）增大。

第二次MDT：经过放射治疗后，进行评效。2周期全身治疗后，头颅增强MRI显示右侧小脑半球异常信号，较前（2021-10-08）减小（0.9x0.6cm）。6周期全身治疗后，头颅增强MRI显示右侧小脑半球异常信号，较前（2022-01-20）稳定（0.9x0.7cm）。经过周期治疗后，再次进行评效。治疗10 周期后，头颅增强MRI：右侧小脑半球异常信号，较前（2022-05-31）稳定（10x8mm）。治疗19 周期后，头颅增强MRI：右侧小脑半球异常信号，较前（2022-08-03）稳定（约1.1×0.9cm）。治疗31个周期后，头颅增强MRI：右侧小脑半球异常信号，较前（2023-02-03）变化不显著（15x10mm）（图2）。

图2 治疗31周期后头颅增强MRI

仝伟兵教授点评：

探索HER2阳性晚期乳腺癌脑转移系统治疗，积极改善患者预后

乳腺癌脑转移发生率为20%～30%，尤其是在HER2阳性及三阴性乳腺癌（TNBC）中，脑转移的比例明显增高，分别为30%~55%和25%～46%。HER2过表达预示肿瘤具有更强的侵袭性，易早期复发转移，生存期短且预后差[2]。HER2靶向疗法（如单克隆抗体曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼、抗体药物偶联物TDM1等）的出现，极大提高了HER2阳性乳腺癌脑转移患者的生存率。2022年中国临床肿瘤学会指南指出，在综合评价全身状况的基础上，HER2阳性晚期乳腺癌患者的脑转移应以外科或放疗为主，同时合理应用系统治疗，提高患者生存率，改善患者预后[3]

规范进行新辅助治疗和术后辅助治疗，保障患者获益

乳腺癌新辅助治疗临床适用患者包括：肿瘤较大（＞2cm）；腋窝淋巴结转移；HER2阳性或TNBC；有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。新辅助治疗在乳腺癌治疗领域具有“开创先河”的意义，助力患者降期并进行手术，对后续治疗具有指导意义。新辅助治疗后的辅助治疗根据既往是否使用曲妥珠单抗或曲帕双靶、是否达到病理完全缓解（pCR）对患者进行分层。对于既往使用曲妥珠单抗或曲帕双靶达到pCR的HER2阳性乳腺癌患者，后续辅助治疗Ⅰ级推荐为曲帕双靶，Ⅱ级推荐为曲妥珠单抗；对于未达pCR的HER2阳性乳腺癌患者后续辅助治疗的Ⅰ级推荐为TDM1[3]。

综合评估患者情况，坚持个体化诊疗及全程管理

近年来靶向药物在临床的广泛应用为乳腺癌治疗提供了新思路，对年龄较大、营养状况不佳、无法耐受化疗和手术的患者带来显著获益。临床医生在选择治疗方案时，应综合考虑患者的激素受体（HR）和HER2状态，既往治疗情况（包括疗效、不良反应、耐受性等），无病生存期，肿瘤负荷（转移部位和数量），以及患者的年龄、一般状态、月经状况、并发症等因素，选择最佳治疗方案和用药疗程，全程管理改善患者生存预后。

仝伟兵教授总结：

目前普遍认为乳腺癌是一种全身性疾病，治疗手段涉及内科、外科、放疗、影像、病理科等多个学科，MDT已成为提升乳腺癌临床诊疗水平的重要模式。践行MDT模式可使乳腺癌诊疗更加规范化和个体化，有助于进一步为患者提供更完善、更优化、更精准的治疗方案，保障患者生活质量，实现患者获益最大化。

仝伟兵 教授

•武汉大学医学博士，主任医师，硕士研究

  生导师

•内蒙古肿瘤医院博士团人才

•中国乳腺微创与乳腔镜手术联盟常务理事

•中国医药教育协会乳腺疾病青年委员会委

  员

•中国研究型医院乳腺专业委员会委员

•中国研究型医院生物细胞专委会委员

•中国抗衰老促进会乳腺健康分会青年学术

  委员会青年委员

•中国红十字基金会公益先锋人物

•北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专委

  员会委员

•北京肿瘤防治研究会乳腺癌分会委员

•北京癌症防治学会精准靶向专委会委员

•内蒙古乳腺疾病防治学会副理事长兼副秘

  书长

•内蒙古中西医结合乳腺病防治学会秘书长

•内蒙古细胞生物学会生物治疗分会副秘书

  长

•内蒙古抗癌学会乳腺青年专业委员会常委

•内蒙古医师协会甲乳青年专业委员会常委

•内蒙古抗癌协会整合肿瘤专业委员会青年

  委员会第一届常委

•内蒙古自治区科学技术协会科普团专家

•农工党自治区医疗工作委员会委员

参考文献：

[1] 杨艳芳,姜战胜,顾林.HER2阳性乳腺癌治疗的研究进展[J].中国肿瘤生物治疗杂志,2018,25(11):1200-1204.

[2] 刘德总,杨颖涛.乳腺癌脑转移的研究进展[J].癌症进展,2020,18(21):2165-2168-2196.

[3] 孙正魁,江泽飞.2022版《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》更新解读[J].中国肿瘤外科杂志,2022,14(03):212-218.

来源：医师报