详解DIP付费流程关键点及相关问题

随着71个国家DIP试点城市支付改革的逐步推广，DIP付费受到越来越多的医务人员的关注。自2020年国家医保局启动DIP付费试点已近3年的时间，但不少医务人员对于DIP付费详细流程及具体应用仍存在一些困惑，本文对DIP付费流程和相关问题进行了梳理和解答，以供参考。

DIP目录库应用于医保付费的标准与条件

DIP目录库是在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，确定稳定分组并纳入统一目录管理，支撑分组应用常态化的基础应用体系。

DIP的分组效能对应用效果有很大的影响。若DIP的分组效能较差，则会导致付费标准不够精准、DIP中高低费用病例较多等问题。因此，原则上各地方DIP目录库构建完成后需要考虑相应的分组效能。

病种分值的计算

病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利用该分值实现医院医疗服务产出的评价与比较，形成支付的基础。具体计算公式为：

RWi=mi/M

其中，M指全部病例平均住院费用，mi指第i类病种组合内病例的平均住院费用，为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，如当前年度为2022年，则采用前三年历史数据，按照2019年：2020年：2021年=1：2：7的比例进行测算。

DIP分值点值的计算

1、DIP预算点值

DIP预算点值在每年年初确定，基于该支付方式覆盖的住院总费用，建立医保资金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理，是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标。

计算方法如下：

预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑（DIP分值*对应病种病例数量）

其中年度住院总费用采用加权平均的方式计算，与DIP分值的计算过程相似，前3年住院总费用的权重仍为1：2：7。

2、DIP结算点值

DIP结算点值在每年年终或第二年年初确定，以医保总额预算为前提，用于计算支付标准，与定点医疗机构进行年度清算。

计算方法如下：

结算分值点值均值=（当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例）/∑（DIP分值*对应病种病例数量）

基金支付费用的计算

1、病组支付标准的计算方法

病组支付标准是在DIP目录库、分值点值的基础上所形成的可用于对定点医疗机构进行清算的医保费用标准，每一个病种组合均有对应的病组支付标准，依据DIP分值计算并结算费用，具体计算公式如下：

病组支付标准=DIP分值*结算点值

2、医保支付费用计算方法

对于一般病种分组住院患者，医疗保险经办机构按照DIP结果进行定点医疗机构住院费用结算，具体计算公式为：

医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔（参保人员住院所属DIP组的病组支付标准－自费费用－特定自付费用－起付线）*医保报销比例〕－∑建议扣减费用

注意：如出现极端现象，如自费费用大于病组支付标准与特定自付费用、起付线的差值，会造成DIP应支付结果≤0，则按0予以支付。

哪几个关键环节将影响病种最终结算分值？

某病例对DIP目录库进行分组后，主要是通过以下流程测算后得到为最终的结算分值，测算过程：基准分值——机构系数调整——辅助目录调整——该病例最终分值

其中病种的基准分值是静态的（当年），机构系数也是静态的（当年），而动态的调整仅有辅助目录这部分。辅助目录是分为两部分，疾病严重程度辅助目录库和违规行为辅助目录库，对分值进行正向和反向矫正的。故而对病种分值影响较大的是辅助目录调校部分。

基层医疗机构如何应对DIP？

重视每一份病案，重视每一份病案质控是基层医疗机构应对DIP的最佳方式，病案工作永远是医院的重点，DRGs付费情况下是，DIP付费情况下更是如此。因为只有成千万上百万的合格的、符合客观事实的病案样本，才是决定DIP样本数据质量的关键，也决定了DIP分值的含金量。医院要加强病案质控工作，临床医生要把控病案首页质量，病案室要提高病案编码的准确性，底层信息质量无论对DRGs还是DIP来说都至关重要！

相较DRG，DIP对病案首页质量及编码的要求究竟是高还是低？

不但没降低还变高了，因为有违规指数辅助目录库进行管理。

违规行为辅助目录库要求关注病案质量控制，是对分值进行的负向矫正，主要分为两大应用板块：

1、病案质量指数：合规性指数、编码套高指数、编码套低指数

病案质量指数是直接反应医疗机构病案水平、套高套低风险的指标，可以直接用于结算费用的调整。病案质量相对于地区水平越差，则获得的结算费用越少。

医疗机构病案质量调节金＝医疗机构病种结算费用 ∗ 调节金比例 ∗ 病案质量指数

2、医疗质量评分的应用

与疾病严重程度辅助目录在三级目录的病种支付单价进行调校有所不同，医疗质量评价机制则是根据对应辅助目录所形成的针对每一家医疗机构病种组合的综合评分测算，对医疗质量异常病种支付总额进行调校，其中二次入院、低标入院调校在一级目录，超长入院、死亡风险调校在二级目录。

在实际治疗过程中，临床医师应做到减少二次入院、低标入院以及超长入院等异常情况的发生，降低病人的死亡风险。填写病历时，应避免诊断手术与基础信息（如年龄、 性别、出生体重）不符、诊断冲突、手术冲突、诊断与手术不一致情况。病案编码人员不应为了提高病种分值或医院收益恶意低码高编，或者高码低编。针对DIP分组有不完善的地方或与临床理解不一致之处，需要编码员协调架起临床与DIP之间的桥梁。

来源：中国医疗保险