内蒙古自治区肿瘤医院手术分级授权管理制度

为了加强我院手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构手术分级管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本办法。

一、手术分级授权管理

（一）成立内蒙古自治区肿瘤医院医疗技术授权管理委员会，负责全院医师手术分级授权工作。

1、手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业注册地点在本院。

2、每年由手术医师所在科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。

（二）医务科负责日常监管工作。

（三）手术科室医疗质量安全管理小组每年对本科手术医师进行卫生专业技术资格，能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。

二、内蒙古自治区肿瘤医院医疗技术临床应用管理委员会

主任委员：杨学军

副主任委员： 梁俊清  祝勇 

秘书：杨昊

委员：杨昊  戚彦娟 白在贤  郝美秀 张宁 刘鹏周建新 温珍平 宋军平 夏军 李晓芸 刘娟 霍凤芝 王玲 姚建宇 董霞 李玉棠 宋卫东 张连生 张长庆 张承敏 武宇鼎 王东 魏起友 玉海 张啸飞 吴金锁 武永丽 张艳红  王金花 牟永平 于天为 武瑜 玉荣  白在贤 张秀荣 崔润河 王丽萍 吴 斌 武  静  谢 旭  张生贵 毕素清 赵能君

主要职责：负责制定内蒙古自治区肿瘤医院手术分级管理规范，对全院手分级管理；组织相关专业组对医院申报的手术进行现场项目评估，并根据专家意见提出初步审批意见 ，报医院医疗技术授权管理委员会审批；对违反《规范》规定的相关科室和人员进行调查处理对需要上报审批的医疗技术，形成请示上报市卫生局。

（二）各科室手术医师资质评审小组

组  长：科室主任负责人

组  员：主任医师或高年资副主任医师

主要职责：负责科内手术分级申报项目的现场审查、人员资质审核及及项目评估，提出评审意见业务的指导，协助对相应科室超范围手术事件的调查及处理。

三、临床手术分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介人治疗（以下统称手术）。依据其技术难度复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）二级手术；技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

四、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业术资格地点在本院。根据其取得的卫生专业技术资格，至少每年一次由科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。

（一）住院医师：

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内者，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上者，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上。

(二)主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或临床博士生毕业2年以上者。

(三)副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内者，或博士后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者：

1、低年资主任医师：担任主任医师3年以内者。

2、高年资主任医师：担任主任医师3年以上者。

五、手术医师手术分级原则及管理

（一）分级原则：

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可主持一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在熟练掌握一级手术的基础上，由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：由所在利一室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可承担二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可承担三级手术。

5、低年资副主任医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可承担三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可承担四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7、主任医师：由医院医疗技术授权委员会审核批准，可承担四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（二）管理办法

根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等,应明确手术医师可承担的手术项目，并实行动态管理，至少每年一次由科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。

1、资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准人：做为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及治疗过程中 无严重并发症及医疗纠纷；经病区、科室两级评议通过者。

2、资格取消及降低手术分级授权，对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格或降低手术分级授权。

3、对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数>5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。

4、对资格准人手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须获得相应专项手术的准人资格。

5、任何级别的手术医师的手术范围均不可超出所受聘医院的手术范围。

六、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。

（一）正常手术：

1、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

2、二级手术：由科主任或副主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。

4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批表》，科主任根据科内讨论情况并填报《手术分级申请及考评授权表》，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

5、开展新手术、重大探索性、科研性的手术项目，应按规定报卫生行政部门审批，重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

6、外出会诊，医师外出会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》的规定执行。除会诊外，执业医师到异单位、异地行医手术，必须按《执业医师法》的有关规定执行。

（二）手术审批权限，原则上是逐级审批：

1、低年资（1-3）年住院医师主持手术，由医疗组长审批。

2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由医疗组长审批。

3、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。

4、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医务科请示分管院长审批。由经管医师填写《手术审批表》，科主任和院长签定后才能手术。

5、一般急诊手术由当班主治医师或总住院医师批准，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准。

6、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。

7、进修、实习医师无手术审批权。

8、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。

（三）特殊手术：

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

3．各种原因导致毁容或致残的；

4．可能引起司法纠纷的；

5．各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；

6．高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；

7．外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；

8．大器官移植；

9．新开展的手术，临床试验、研究性手术；

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异地单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师及医务科和总值班汇报，不得延误抢救时机。

明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任，对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。