关于建立健全医院质量管理体系加强医院质量管理的通知

 质量管理是医院工作的生命线，是关系到医院能否健康可持续发展的核心要素。为了进一步加强我院医疗质量管理，不断提高医疗服务质量，促进医院各项工作全面发展，医院对质量管理体系及相关考核内容调整、规定如下：

 一、质量管理的任务

 1、教育全体员工树立和增强以病人为中心，以质量为核心的质量意识。

 2、制定岗位职责、工作制度及医疗、护理技术操作常规，并要求各类人员严格执行。

 3、根据《医院管理评价指南》和《三级医院评审标准》的要求，规范医疗、护理、教学、科研、预防感染等各项工作的基础质量、环节质量、终末质量的标准，并按标准进行考核。

 4、加强对医疗缺陷、差错事故的预防工作，控制影响医疗服务质量的各有关因素，持续改进医疗服务质量、保障医疗安全。

 二、质量管理的目的

 执行医疗卫生管理法律、法规和规章，加强医院科学管理，使医院有健全、规范的质量控制体系和考核标准，以保障医院不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，提高运行绩效，促进医院健康可持续发展。

 三、质量管理体系

 医院实行三级质量管理体系。三级质量管理体系即医院质量管理委员会、质量管理部（包括各质量考核组）、 科室质量管理小组。

 1、质量管理委员会

 主任由院长担任，其他院领导任副主任，有关管理部门、部分业务科主任担任委员，负责医院质量管理工作。委员会下设办公室，由质量管理部部长担任办公室主任，负责日常工作。

 2、院级质量考核组

 医院根据自身工作实际，成立12个考核组，按照质量管理考核实施细则，进行质量考核检查。

（1）综合管理组（包括行政管理、党建及医风医纪）

 成员由院办、党办、纪检等部门人员组成，由院办、党办负责组织。

 主要职责：就各科室、部门对医院各项规定及会议精神的传达落实情况，各项学习组织情况及党建、行风建设、文化建设等工作的开展情况进行检查考核。

（2）医疗、医技工作考核组

 成员由医务部及相关科室负责人组成，由医务部负责组织。

 主要职责：依据《执业医师法》、《医院管理评价指南》、《三级医院评审标准》、《临床技术操作常规》、《病历书写基本规范》等规定，对依法执业、各项医疗制度和医疗技术操作常规等的落实情况及病历书写情况进行检查考核。

（3）护理工作考核组（包括住院部管理）

 由护理部负责组织。

 主要职责：依据护理工作考核办法对全院各护理单元进行考核评价。同时对住院部整体环境和病区管理，物业公司的工作（如病房保洁等）进行检查考核。

（4）教学及学生工作考核组

  成员由教学部及学工部人员组成，由教学部、学工部共同组织。

  主要职责：对本专科生教学，研究生培养及学生管理等工作进行检查考核。

（5）预防感染工作考核组

 由预防保健部负责组织。

 主要职责：依据《医院感染管理办法》、《传染病防治法》等相关内容和标准对医院临床、医技科室的感染控制，传染病防治管理，消毒隔离等工作进行检查考核。

（6）门诊工作考核组

 由门诊部负责组织。

 主要职责：对门诊医生出诊情况及各窗口单位的服务情况进行检查考核，并对门、急诊的工作环境进行管理。

（7）设备管理工作考核组

  由医学工程部（器械科）负责组织。

  主要职责：依据《医用设备配置与使用管理办法》的相关标准，对医院各科室医疗仪器设备的管理、维护及使用情况进行检查考核，确保仪器设备的正常使用。

（8）合理用药管理考核组

  由药剂部负责组织。

  主要职责：依据《医疗机构药事管理暂行规定》及《抗菌药物临床使用管理办法》等相关制度，通过对处方、病历的检查，对临床医生药物使用的情况进行考核评价。

（9）经济管理工作考核组

   成员由审计物价部、医保部人员组成，由审计物价部负责。

  主要职责：依据《内蒙古自治区医疗服务项目价格》及医保（新农合）管理相关要求，对医疗服务、医疗收费、药品使用、费用核算等工作进行检查考核。

（10）劳动纪律考核组

 成员由人事部、纪检办、院办及相关部门人员组成，由人事部负责组织。

 主要职责：对全院职工的劳动纪律、工作状态及着装仪表等进行检查考核。</